新型降糖药器物治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ短时间自荐《SGLT2类似物和GLP-1特异性GABA治疗法2DF心血管疾病的流行病学实践读物》解读［J］. 中会国医目药理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

其他部门：西安交通大学宝兴医务人员

互联译者：李舍予，副研究员，硕士学术研究生前辈

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将近期，硫-协力发运受本体2（SGLT-2）类似物和糖类高本体温素样肽-1（GLP-1）特异性GABA作为两种新DF降糖药常为，被多项大样本高运动速度数据分析试验证明其独立于降糖效用的肾脏及糖类脏保障效用。在此背景下，BMJ华尔街日报社、国际读物制定机构MAGIC证词生态平衡基金就会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与西安交通大学宝兴医务人员一同倡议针对全球2DF心血管疾病病人的《SGLT2类似物和GLP-1特异性GABA治疗法2DF心血管疾病的流行病学实践读物》（请求注意简称短时间自荐）制定。该读物依据BMJ短时间自荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和规格化流程，以病人实用价值为读物出发点，开会来自全球十余个国家遗传性、脾内、医目药理学、老年药理学等流行病学药理学研究专家和步骤研究者精简流行病学弊端拟定病患思路，并与国际顶级证词合成团队收集最佳循证药理学证词。该读物的高度数据处理的证词和自荐呈现出工具箱为流行病学实践中会的医患携手各项政策共享了也许，而这些工具箱和贴将近流行病学的各项政策来顺利完成恰也许对不能不医目药剂师的2DF心血管疾病病患共享凡事的为了让。

1、短时间自荐对SGLT-2类似物和GLP-1特异性GABA用作的建议

本短时间自荐适常用流行病学药剂师接病者2DF心血管疾病病人时，再考虑应该落成SGLT-2类似物和GLP-1特异性GABA的流行病学场面。在短时间自荐中会，这两种药常为的选项取而代之缺少本体温或糖类钙准确度，而在于孔径肾脏及糖类脏性疾病几部将，根据病人5年左右发生肾脏、糖类脏性疾病及丧命几部将顺利完成预测，必要性判断药常为。短时间自荐强调，应将优先选用经本地数据验证的做到流行病学并不需要的2DF心血管疾病几部将预测模DF顺利完成孔径几部将评核（例如不能不可简介China-PAR模DF）。而当从未非常适合的几部将预测模DF或模DF不可用（如China-PAR模DF测算颇为复杂，如无工具箱为了让很难在门病者场面引入）时，短时间自荐根据流行病学药剂师习惯，制定了亦同几部将分层。

无基础性乳癌及慢性帕金森氏症，且心脾致命因素所相当多（不差不多3个）

无基础性乳癌及慢性帕金森氏症，且心脾致命因素所相当多（3个以上）

已治疗基础性乳癌（除此以外心血管疾病或病卒中会），且无慢性帕金森氏症〔除此以外预估脾小球经年累月部将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴白受本体排泄部将≥30 mg/24 h或滴白受本体肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已治疗慢性帕金森氏症，且无乳癌

同时治疗乳癌和慢性帕金森氏症

心脾致命因素所除此以外老年人（年龄>60岁）、男性、高危族英裔（亚英裔、非洲英裔和西班牙英裔）、肾脏或糖类脏性疾病据信、正在孕妇、皮质醇异常、本体温操纵不平庸及心部将操纵不平庸。其中会皮质醇、本体温和心部将操纵不平庸可简介如下规格：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂受本体胆（HDL-C）6.5%为本体温操纵不平庸，而心部将>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心部将操纵不平庸。

短时间自荐对于无基础性乳癌及慢性帕金森氏症的2DF心血管疾病病人根据应该差不多3个心脾性疾病致命因素所顺利完成分界：≤3个心脾致命因素所的以此类推极端于那些不具下限心脾几部将的2DF心血管疾病病人，而>3个致命因素所的以此类推更极端于那些心脾几部将高于下限几部将，却小于心脾性疾病二级预防措施的病人。

在已确定老年人后，短时间自荐分别给出5条自荐建议：

在无基础性乳癌及慢性帕金森氏症且心脾致命因素所相当多的2DF心血管疾病病人中会，在再考虑应该加用SGLT-2类似物或GLP-1特异性GABA时，应将与病人充份提问其几部将和受益，但不原则上自荐SGLT-2类似物或GLP-1特异性GABA（弱自荐）。

在无基础性乳癌及慢性帕金森氏症且心脾致命因素所相当多的2DF心血管疾病病人中会，应将与病人充份提问几部将和受益，自荐再考虑用作SGLT-2类似物（弱自荐），而不原则上自荐GLP-1特异性GABA（弱自荐）。

在患上肾脏或糖类脏基础性性疾病之一（而非同时患乳癌或慢性帕金森氏症）的病人中会，应将与病人充份提问几部将和受益，自荐再考虑用作SGLT-2类似物或GLP-1特异性GABA之一（弱自荐）。

在同时患上肾脏及糖类脏基础性性疾病的病人中会，原则上自荐SGLT-2类似物（强自荐），在与病人充份提问几部将和受益后，也可自荐再考虑用作GLP-1特异性GABA（弱自荐）。

当病人需在SGLT-2类似物和GLP-1特异性GABA之间做到选项时，再尽量避免GLP-1特异性GABA的几部将及受益，尤其是其给病人所造成的用作负担（以外不能不主要医保报销之内的GLP-1特异性GABA多为每日1~2次皮射），更极端于用作SGLT-2类似物，但该重新考虑同样并不需要在与病人充份提问几部将和受益后做到（弱自荐）。

“强自荐”仅指默许（这里仅指两种新DF降糖药常为）所造成了的几部将和受益的差异性颇为明确，相对来说支持药常为（或不药常为），在大多数上述情况下大多数病人均就会选项用作（或不用作）该默许。这时，流行病学药剂师均需简单介绍药常为的目地、几部将和受益以及须知亦可。均当流行病学药剂师发现一些类似上述情况，或病人尤其提出一些合理的顾虑时，也许不采纳该自荐建议。

“弱自荐”则仅指默许所造成了的几部将和受益并非十分明确，其衡量规格因人而异。例如有些病人对终末期脾病慢性冠状动脉的生活习惯状态尤其不能接受，而对丧命的接受程度反而较高。同时另一些病人则显然。这种差异性被称为病人的实用价值观或偏爱。这时，并不需要流行病学药剂师将药常为的几部将和受益信息客观地获知病人，使其在药剂师的仅指导工作下本质地做到不符自己重新考虑。这一流程被称为医患携手各项政策——药剂师在这一流程中会除了关注病人的各项政策本身，务必要认真转告病人做到这一各项政策的理由，确保病人做到的各项政策充份本质，而非基于不充份信息或类似焦虑。

SGLT-2 类似物和 GLP-1 特异性GABA流行病学应将用同方向

2、流行病学药剂师如何顺利完成流行病学各项政策 当流行病学药剂师再考虑应该在2DF心血管疾病病人中会加用SGLT-2类似物或GLP-1特异性GABA中会的一种时——尤其是当本体温操纵不佳，或病痛出现变化时（如新治疗了心血管疾病或发现滴白受本体排泄部将上升或eGFR下降）——流行病学药剂师应将充份再考虑落成这两种药常为的几部将和受益。受益多方面： （1）SGLT-2类似物对病人所造成了的受益除此以外丧命、非误杀性心肌梗死、肝硬化（并不需要冠状动脉）、因心力衰竭住院和严重高本体温的几部将减小，同时也许造成了将近2 kg的本体运动速度下降。 （2）GLP-1特异性GABA的受益与SGLT-2类似物完全相同，但对心力衰竭住院的保障较弱，而更也许减缓非误杀性病卒中会的几部将，本体运动速度超过减缓约1.5 kg，生活习惯运动速度也有一定提升。 安全性多方面： （1）SGLT-2类似物也也许导致生殖道病毒几部将成倍上升，男性生殖道病毒不一定为炎，而在未婚为炎。 流行病学药剂师应将充份评核用作该药常为后发生生殖道病毒的几部将，并提前应对预防措施措施。 例如保持良好每天不少于1次的就会清洁。 如果发生疑似生殖道病毒的观感，特别大，应将立刻到医务人员就病者。 （2）用作SGLT-2类似物的病人也有很小的几部将发生心血管疾病酮症酸中会毒。 应将注意SGLT-2类似物涉及的酮症或酮症酸中会毒，病人本体温不一定无相对来说消退（随机本体温<13.9 mmol/L），如经立刻处理，一般不就会造成严重侵害。 但应将注意提醒病人因胃肠道性疾病出现腹泻、呕吐等不适，或并不需要术前禁食禁饮，则并不需要根据上述情况再考虑应该需暂停SGLT-2类似物的用作，或适当监测血清β羟丁酸或滴酮准确度，不能因本体温不高而排除酮症的也许性。 一旦发生血酮或滴酮消退，则根据上述情况应对必要的处理措施，保障病人基本的碳水化合常为营养。 但在再尽量避免SGLT-2类似物涉及酮症或酮症酸中会毒发生几部将很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低几部将病人无需减缓SGLT-2类似物的用作。 （3）另外一些学术研究曾报告SGLT-2类似物也许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病人上升截肢的几部将，但在本短时间自荐涉及的系统评分中会并未得到证明，以外尚不足以影响流行病学各项政策。 （4）2DF心血管疾病病人用作GLP-1特异性GABA的主要顾虑为发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1特异性GABA涉及胃肠道不良反应会将也许通过减缓进食，进而优化病人减重和降糖的，但流行病学药剂师在消除病人对药常为后引起进食减缓而“营养不良”的顾虑同时，仍应将重视影响病人生活习惯运动速度的胃肠道不良反应会将，这些不适对于部分病人也许造成比心血管疾病本身更大的痛苦。 （5）短时间自荐中会GLP-1特异性GABA的自荐位置略小于SGLT-2类似物的 一个不可忽视原因是由于皮射所致的用作负担。 本短时间自荐在平衡几部将和受益时主要是基于以外最为常用的每天注射1次的GLP-1特异性GABA顺利完成的。 每周1次皮射就会可显著减缓2DF心血管疾病病人对皮射制剂的反感。 当然，这些再考虑在病人中会假定高度异质性，具本体各项政策时应将在充份了解病人的想法后一同做到各项政策。 （6）以往学术研究曾提出GLP-1特异性GABA也许与糖类腺炎、糖类腺癌、胆道性疾病和病变滤泡细胞癌的几部将上升有关，但这些不良事件发生部将很低，且未被高运动速度系统评分证明。 3、如何用作短时间自荐

短时间自荐的的网站版针对流行病学药剂师不均共享了数据处理总结工具箱（visual summary），还共享了常用医患携手各项政策的MATCH-IT交互工具箱（）。流行病学药剂师在打算向病人自荐SGLT-2类似物或GLP-1特异性GABA时，可以通过MATCH-IT交互工具箱短时间键入读物自荐建议及其依据。这些工具箱一般化简单，流行病学药剂师用作时不必像朗读传统习俗读物一样，并不需要把具本体的自荐内容及病人潜在的几部将和受益烂熟于心，而后再顺利完成流行病学实践。这些工具箱尤其非常适合从事非心血管疾病专目地医目药剂师和都是内目药剂师。

当流行病学药剂师在门病者或病院接病者某一病人时，首先已确定目标老年人类群，随后定位到相同将的自荐条目。流行病学药剂师可以短时间朗读针对该病人的自荐建议，如并不需要顺利完成医患携手各项政策可以该网站后面的证词数据（evidence profiles），察看用作或用作这两种药常为之一所相同将分析的几部将和受益。随后的核心内容再考虑（individual consideration）中会除此以外了关键实践切实（practice issue），仅指出流行病学药剂师在用作中会的具本体须知和用作小高难度。如努力通过该短时间自荐顺利完成医患携手各项政策，还可以必要性该网站的网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp跨平台顺利完成读物键入。该跨平台可以键入读物全文，其中会的学术研究证词（research evidence）工具箱可以共享完整的证词数据。而各项政策辅助（decision aids）工具箱可以为了让病人更慢非常容易的明白其应该启药常为常为所造成了的几部将和受益，上升医患沟通效部将，使在门病者病者间或病院床旁实现心血管疾病药常为的医患携手各项政策踏入也许。

4、如何是非糖类钙和本体温操纵 该短时间自荐和将近期多项流行病学实践读物中会所引入的“基于孔径几部将的各项政策来顺利完成”中会，糖类钙和本体温监测造成了的为了让非常依赖于。在该短时间自荐中会，本体温操纵不满意均作为心脾性疾病的致命因素所之一，常用分界无基础性乳癌及慢性帕金森氏症病人的孔径几部将类群。那么，糖类钙和本体温操纵应该就不不可忽视了呢？这个弊端要从两多方面看看。 一多方面，糖类钙“不符规定”（或称达到核心内容操纵目标）作为心血管疾病治疗法方案选项依据的威望确实被弱化了。糖类钙将近期已踏入心血管疾病管理中会最稳定反应会将本体温长期操纵的不可忽视替代绕道（surrogate outcome）。但替代绕道仍然不是病人不可忽视的绕道（patient-important outcome，PIO），均当缺乏PIO早先就会运用替代绕道顺利完成流行病学各项政策。随着大量心血管疾病肾脏拮据学术研究（CVOT）结果的揭晓，SGLT-2类似物和GLP-1特异性GABA已是大量PIO的证词，且并从未发现糖类钙或其他操纵分析对其假定显著影响。因此，以外所引入的“基于孔径几部将”的治疗法思路在循证药理学上相比较基于糖类钙的各项政策更加简单。如果从历史的眼光是非心血管疾病的监测分析，从现在的滴糖、短时间本体温到今日的糖类钙，其流行病学意义均不具这两项。这些替代绕道的实用价值本身是药理学学术研究根据其与PIO的涉及性赋予的，而随着人类对药理学和生常为学认识的随之凸显，这些替代分析将随之子程序，直到PIO可以同样仅指导工作流行病学各项政策。流行病学药剂师和病人应将随时意识到2DF心血管疾病的治疗法目地是通过预防措施癌症优化病人的生活习惯运动速度，延长病人寿命，本体温操纵本身均是一种手段，而并非2DF心血管疾病的治疗法目地。 另一多方面，PIO为建构的流行病学各项政策已确定可以让糖类钙引退历史舞台吗？题目似乎应该定的。本短时间自荐中会，均再尽量避免肾脏、脑血管、心力衰竭和糖类脏等替代绕道，而并从未再尽量避免心血管疾病的神经侵害、眼底侵害、心血管疾病涉及病毒和心血管疾病的急性癌症。这些心血管疾病癌症的防治并非不不可忽视，但仍缺乏一些PIO建构的证词，而在该短时间自荐中会无法本体现。再尽量避免乳癌及慢性帕金森氏症为心血管疾病最不可忽视的性疾病负担来源，在根据该短时间自荐落成或不落成SGLT-2类似物和GLP-1特异性GABA后，仍需检查和糖类钙和本体温操纵上述情况，并简介其他流行病学实践读物应该落成其他降糖药常为或糖类岛素。 5、其他药常为须知 短时间自荐还介绍了其他实践切实（practice issue）。例如，用作SGLT-2类似物时可再考虑多饮水，以避免口干和预防措施脱水。根据美国政府食品药品监督管理局（FDA）审核规定，恩格列净不应将常用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病人，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应将常用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病人。如病人已是脾功能衰竭或已在接受冠状动脉则不应将继续用作SGLT-2类似物。GLP-1特异性GABA应将注意在30 ℃请求注意环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应将在25 ℃请求注意保存）。 SGLT-2类似物和GLP-1特异性GABA单独用作均不引起低本体温，但如与其他假定低本体温几部将的药常为（如糖类岛素或磺脲类）联用时也许就会有低本体温几部将。因此，在本体温不符规定或接将近不符规定的2DF心血管疾病病人中会落成两种药常为之一，则应将注意将有潜在低本体温几部将药常为的剂量减缓20%~50%，或转化为相对低强度的治疗法。 6、总结 SGLT-2类似物和GLP-1特异性GABA可以有效减小2DF心血管疾病病人的乳癌及慢性帕金森氏症几部将，但也假定潜在的几部将和药常为负担。流行病学药剂师应将充份再考虑病人的实际上述情况及合理偏爱，携手制定不符病人的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类似物和GLP-1特异性GABA治疗法2DF心血管疾病的流行病学实践读物》BMJ短时间自荐为不能不医目药剂师在流行病学实践中会选用这两种药常为共享简介，并可作为医患携手各项政策的辅助工具箱。

研究专家简介

李舍予，药理学博士，西安交通大学宝兴医务人员遗传性新陈代谢目副研究员，硕士学术研究生前辈。四川学术和技术骨干教师后备接班人（第十三批），西安交通大学宝兴医务人员中会国循证药理学中会心循证评分与短时间读物学术研究室副组长/中会国MAGIC中会心执行负责人，中会华心血管疾病学就会肥胖与心血管疾病学组副主任，四川预防措施药理学就会遗传性新陈代谢性性疾病防控分就会副组长副主任，四川药理学就会心身药理学专委就会副主任，四川护理人员协就会遗传性新陈代谢目护理人员分就会秘书，四川医促就会病变及甲状旁腺性疾病专委就会常务副主任，四川医促就会心血管疾病及新陈代谢性性疾病专委就会副主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术期刊副理事长，《中会国医目药理学》华尔街日报青年副理事长，Diabetes Care，Diabetes等80余种中会英文学术期刊审稿人。筹划国家自然目学基金、四川目技厅目研课题等多个建设项目，作为第一译者或互联译者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术期刊刊发论文数十篇，曾作为流行病学主席牵头制定国际心血管疾病流行病学实践读物。

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编辑 | 张小龙